Семейная скидка

Информация о получателях семейной скидки на медицинские услуги

Мы гарантируем Вам конфиденциальность полученной информации.

Обратите внимание! Условия программы.

Участие в программе является добровольным.
Карта выдается пациенту бесплатно. Программа не несет коммерческих целей.
Карта предоставляет скидки на все услуги, оказанные пациенту на дому и в амбулаторных отделениях Медицинского центра "XXI век".
Скидки не суммируются, действие скидок не распространяется на комплексные программы (абонементы, депозиты и т.д.).
Срок использования карт ограничен.


Заполняли Вы ранее подобную Анкету в электронном или бумажном виде?:*
Ваши Ф.И.О. (взрослого члена семьи, который заполняет Анкету):*
Лично Вы обслуживаетесь у нас?:*
Дата рождения:*	(DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:*
Телефон:*
E-mail:*
Хотели бы Вы получать дополнительную информацию об услугах и специальных акциях по e-mail?:*
Ф.И.О. родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения:	(DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:	Тот же Другой
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О. ещё одного родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения:	(DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:	Тот же Другой
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О. ещё одного родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Адрес проживания:	Тот же Другой
Телефон:
E-mail:
Отметьте, пожалуйста, на шкале от 1 до 10, порекомендовали бы Вы Медицинский центр "XXI век" друзьям и близким? (1 - точно НЕ порекомендовал(а), 10 - точно порекомендовал(а) бы)*	Почему Вы выбрали именно такую оценку?
Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для себя?*	Нет Да, в частных медицинских центрах: (укажите, в каких именно) Да, ПЛАТНО в гос.лечебных учереждениях: (укажите, в каких именно) Да, БЕСПЛАТНО, в гос. лечебных учереждениях
Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для Вашего ребенка (детей)?*	Нет Да, в частных медицинских центрах: (укажите, в каких именно) Да, ПЛАТНО в гос.лечебных учереждениях: (укажите, в каких именно) Да, БЕСПЛАТНО, в гос. лечебных учереждениях
Знаете ли Вы, что Медицинский Центр "XXI век" предлагает собственные абонементные программы медицинского обслуживания для детей и взрослых?*	Да, слышал(а) и уже приобретал(а) (для себя и/или близких) Да, слышал(а), но не приобретал(а) (для себя и/или близких) Не слышал(а), но хотел бы узнать поподробнее Нет, не интересуюсь
В своей деятельности наш Медицинский центр придерживается ряда принципов. Отметьте только те из них, которые являются ВАЖНЫМИ для Вас.*	Внимательность врачей к проблемам пациента Доброжелательность и приветливость Добросовестное отношение к процессу лечения Этичность, назначение только легальных препаратов для лечения Приверженность традиционным методам классической медицины
Напишите, пожалуйста, что по Вашему мнению необходимо изменить, выберите один момент, который больше всего не нравится при обращении в Медицинский центр "XXI век".
Ваши пожелания, благодарности, предложения.