Программа поощрения постоянных клиентов - Анкета

Обращаем Ваше внимание, что Медицинский центр "XXI век" гарантирует полную конфиденциальность полученной информации и обязуется использовать данные исключительно для регистрации скидки и в целях улучшения качества обслуживания наших Пациентов.

Если у Вас уже оформлена скидка и требуется проверить, достаточна ли сумма оказанных услуг для увеличения ее размера, заполнять повторно анкету не нужно. Пожалуйста, напишите через форму обратной связи фамилию, имя, отчество и дату рождения одного из членов семьи, у которого есть скидка и укажите причину обращения: «проверить сумму оказанных услуг для увеличения размера скидки».

1. Ф.И.О. заявителя


2. Обслуживаетесь у нас?

  

3. Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ):


4. Адрес проживания:


5. Телефон:


6. Email:


7. Хотели бы Вы получать дополнительную информацию об услугах и специальных акциях по Email?:

  

8. Отметьте, пожалуйста, на шкале от 1 до 10, порекомендовали бы Вы Медицинский центр «XXI век» друзьям и близким? 1 - точно НЕ порекомендовал(а), 10 - точно порекомендовал(а) бы:

          

9. Почему Вы поставили именно такую оценку?


10. Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для себя?:

 
 

 

 

11. Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для Вашего ребенка (детей)?:

 
 

 

 

12. Знаете ли Вы, что Медицинский центр "XXI век" предлагает собственные абонементные программы комплексного медицинского обслуживания для детей?

 
 
 

13. В своей деятельности наш медицинский центр придерживается ряда принципов. Отметьте только те их них, которые являются ВАЖНЫМИ для Вас:

 
 
 
 
 

14. Напишите, пожалуйста, что по Вашему мнению необходимо изменить, выберете один момент, который больше всего не нравится при обращении в Медицинский центр «XXI век»:


15. Ваши пожелания, благодарности, предложения: