Семейная скидка

Информация о получателях семейной скидки на медицинские услуги

Мы гарантируем Вам конфиденциальность полученной информации.

Обратите внимание! Условия программы.

  • Участие в программе является добровольным.
  • Карта выдается пациенту бесплатно. Программа не несет коммерческих целей.
  • Карта предоставляет скидки на все услуги, оказанные пациенту на дому и в амбулаторных отделениях Медицинского центра "XXI век".
  • Скидки не суммируются, действие скидок не распространяется на комплексные программы (абонементы, депозиты и т.д.).
  • Срок использования карт ограничен.


 
Заполняли Вы ранее подобную Анкету в электронном или бумажном виде?:*
Ваши Ф.И.О. (взрослого члена семьи, который заполняет Анкету):*
Лично Вы обслуживаетесь у нас?:*
Дата рождения:* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:*
Телефон:*
E-mail:*
Хотели бы Вы получать дополнительную информацию об услугах и специальных акциях по e-mail?:*
Ф.И.О. родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения: Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:
Другой
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О. ещё одного родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Дата рождения: Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания:
Другой
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О. ещё одного родственника:
Обслуживается у нас?:
Кем Вам приходится:
Адрес проживания:
Другой
Телефон:
E-mail:
Отметьте, пожалуйста, на шкале от 1 до 10, порекомендовали бы Вы Медицинский центр "XXI век" друзьям и близким? (1 - точно НЕ порекомендовал(а), 10 - точно порекомендовал(а) бы)*
Почему Вы выбрали именно такую оценку?
Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для себя?*
Да, в частных медицинских центрах: (укажите, в каких именно)

Да, ПЛАТНО в гос.лечебных учереждениях: (укажите, в каких именно)

Пользуетесь ли Вы медицинскими услугами в других учреждениях для Вашего ребенка (детей)?*
Да, в частных медицинских центрах: (укажите, в каких именно)

Да, ПЛАТНО в гос.лечебных учереждениях: (укажите, в каких именно)

Знаете ли Вы, что Медицинский Центр "XXI век" предлагает собственные абонементные программы медицинского обслуживания для детей и взрослых?*


В своей деятельности наш Медицинский центр придерживается ряда принципов. Отметьте только те из них, которые являются ВАЖНЫМИ для Вас.*



Напишите, пожалуйста, что по Вашему мнению необходимо изменить, выберите один момент, который больше всего не нравится при обращении в Медицинский центр "XXI век".
Ваши пожелания, благодарности, предложения.
 

* - обязательные поля